一、定義的演變

定義	時間	氧合	其他條件
AECC（1994）	急性	ALI：P/F≦300；ARDS：P/F≦200，不論PEEP	兩側浸潤、PAWP≦18 mmHg或無左心房高壓
Berlin（2012）	危險因子或症狀出現1週內	在PEEP或CPAP≧5下：輕度200＜P/F≦300、中度100＜P/F≦200、重度P/F≦100	兩側浸潤不能以積液、塌陷、結節完全解釋；不能完全以心衰竭或體液過多解釋；取消ALI名稱
全球新定義（2023）	同上	納入SpO2/FiO2、HFNC≧30 L/min	可用肺部超音波

AECC：ALI P/F≦300、ARDS≦200（103090-2、106100-9）；Berlin取消ALI，「P/F≦200不論PEEP」屬舊定義（109100-1、113090-10、111100-18：P/F 86屬重度）。
計算例：P/F 60/0.8＝75，官方原公布C，後A（肺炎）、C均給分（103020-7）；FiO2 0.7、PaO2 60 → 86重度（111100-18）。
與心因性肺水腫鑑別：PCWP≦18 mmHg支持ARDS（103020-1、106020-8、109020-26、114090-25）；病史與理學檢查最重要，依官方（105100-9）；依官方P/F＜200與PCWP≦18可區分（105020-6）。
胸部X光：兩側不透明影，蝴蝶狀肺門浸潤與肋膜積液較像心因性（108030-1）；依官方多數在24小時內即可見雙側浸潤（107020-45）。
Murray肺損傷評分：X光象限、P/F、PEEP、順應性，平均＞2.5為重度（103090-3、113090-70），不含分鐘通氣量。

二、病因：直接與間接肺損傷

直接（肺部、上皮起始）	間接（肺外、內皮起始）
肺炎（最常見原因之一）、吸入胃內容物（106020-2、110100-3）、肺挫傷、溺水、吸入性傷害	敗血症（最常見、死亡率最高）（105020-9、105100-7、106020-3、107020-7）、胰臟炎（109020-11）、外傷休克、大量輸血與TRALI、藥物過量

輸血與TRALI屬間接損傷（107100-4、115090-6），TRALI在輸血中或輸血後6小時內發生（108100-70），為通透性肺水腫，對利尿劑反應差（111100-5）。
肺炎是直接（原發性）原因，胰臟炎、藥物過量、外傷休克與輸血屬次發性（109100-2）。

三、病理與致病機轉

分期	時間	病理
滲出期	約第1～7天	第一型肺泡細胞大量破壞、內皮受損、富含蛋白的水腫、透明膜（早期1～3天即出現，依官方105020-8）、瀰漫性肺泡損傷（DAD）（114090-5）
增生期	約第7～21天	第二型肺泡細胞與纖維母細胞增生、修補與重塑（103020-6、107020-31），發炎仍持續
纖維化期	約3週後	纖維母細胞增生與膠原沉積（109100-6），肺功能單位喪失（110100-4），可形成蜂巢肺（依官方109020-47）

嗜中性白血球是最重要的效應細胞（107100-7、115090-36）；灌洗液嗜中性白血球可達六到八成（106100-3、109020-6），淋巴球不明顯增加（103090-9）；嗜中性白血球減少症病人仍可能發生ARDS（103020-4）。
順序：活化→黏附內皮→釋放蛋白酶→穿越進入間質（104020-4）；IL-8是主要趨化因子（104020-5）；IL-6、TGF-β與重塑有關，IL-5調控嗜酸性白血球（103090-7）。
表面張力素分泌減少且被血漿蛋白抑制，表面張力增加、易塌陷（105100-2）；解剖常見肺血管微血栓（107100-61）。
氣體交換異常以V/Q失衡（含分流）為主（依官方107020-3）；ARDS與心因性肺水腫都使順應性下降、產生分流（106020-7）。
存活者肺容積6～12個月內大致恢復（104020-9、106100-17），DLCO恢復最慢（114090-3）；長期問題主要為肌肉無力與認知心理（加護病房後症候群）。

四、肺保護通氣

項目	目標
潮氣容積	以身高計算的預測體重（106100-49、109020-12）：男50＋0.91×（身高－152.4），女45.5＋0.91×（身高－152.4）；4～8 mL/kg，起始6 mL/kg（103090-4、114090-15）
高原壓	≦30 cm H2O（103020-24、105100-24）
驅動壓	＜15 cm H2O；PEEP若使肺泡再擴張，驅動壓反而下降（114090-18）
氧合	PaO2 55～80 mmHg或SpO2 88%～95%（103020-25、109100-7、依官方109020-31）；PaO2不是愈高愈好（114090-14）；FiO2儘量＜0.6（110100-5）
CO2	容許性高碳酸血症，pH≧7.20～7.30（105100-8、107100-67、110100-62、111100-11）

計算例：150公分女≒43 kg（104090-78、115090-33）；174公分男≒70 kg→420 mL（114090-13）；PBW 66 kg→400 mL且Pplat 28（115090-55）；左全肺切除後只剩右肺，潮氣容積約減半（112100-6）；依官方以45.5×6≒273 mL（105100-54）。
執行順序：先降潮氣容積→控制高原壓→監控呼吸性酸中毒→DO2與SvO2改善（109020-48）。
容許性高碳酸血症禁忌：頭部損傷、顱內壓升高（109020-3、106020-58）、嚴重心衰竭與肺高壓；急性肺損傷本身不是禁忌（106100-55）；孕婦仍可採輕度允許與低潮氣容積（103090-15、103090-16）；常需鎮靜控制呼吸驅動（105100-57，B項送分）。
ARDS時間常數短，不需延長吐氣時間，I：E常用1：1～1：2（111100-2、112100-2）；內生性PEEP使平均肺泡壓上升（106020-1）；高原壓近似吸氣末肺泡壓（108030-17）。

五、PEEP的設定

PEEP維持吐氣末肺泡開放、增加FRC、減少分流（104090-4），也減少肺擴張不全傷，並非愈低愈好（106100-4）；常用約8～15 cm H2O（103020-5），重度可更高（111100-1）。
低氧時先提高PEEP：FiO2 0.9、PEEP 5（106020-33）；Pplat接近30、PEEP 5（108030-3）；P/F 70時調低PEEP最不合理（108100-11）；FiO2 0.7、PaO2 48、PEEP 8（114090-37）；SpO2 87%不可調降PEEP（113090-2）。
ARDSNet低PEEP表：FiO2 0.7→PEEP 10～14，FiO2 0.8→14（105020-30）；中重度ARDS使用較高PEEP（107020-27、112100-10）。
壓力容積曲線：PEEP設在下轉折點上方約2 cm H2O（104020-1），吸氣支位於右下方（104090-2），上轉折點代表過度膨脹（104090-7）。
最佳PEEP：順應性與氧輸送在最適點達高峰，FRC與PaO2仍持續上升（104090-3）；以PvO2最高判斷氧輸送最佳（110100-7）；超過最佳值心輸出量與DO2下降（114090-23、109100-5、103090-8）。
PEEP降低左心室跨壁壓，左心後負荷減少（106100-7）；調降PEEP後肺泡數分鐘內即塌陷（112100-1）；鬆散壓迫性塌陷約10～20 cm H2O可打開（106100-5），吸收性塌陷需30～35 cm H2O以上（104020-2）；依官方平均氣道壓不應高達45（104090-5），40也過高（105020-4）。

六、俯臥通氣

適應症：中重度ARDS（P/F＜150），PROSEVA每日≧16小時可降低死亡率（104090-30、104090-79）；輕度不建議常規使用（114090-11）；並非越久越好（103090-42）。
機轉：背側塌陷肺泡打開，血流仍在背側，V/Q改善、分流下降（108030-6、108100-5、110100-2、109020-5：背側通氣增加）；心輸出量多維持或增加（114090-7）；不改善呼吸道阻力（106020-4）；依官方不列為降低發炎（107020-53）；更正題：可改善分流（111100-41，官方原公布A更正為D）。
俯臥時仍維持6 mL/kg與適當PEEP（112100-5、113090-38）。
禁忌：脊椎不穩定、骨盆骨折、胸腹手術傷口、血行動力學不穩定的心律不整（108100-4）；已放胸管的氣胸不是禁忌（114090-9）；併發症以管線滑脫與壓傷為主（依官方112100-9）。

七、藥物與輔助治療

治療	證據
保守輸液（FACTT）	改善氧合、減少呼吸器與加護病房天數，死亡率與腎衰竭無差異（108100-1、108100-32、109020-7、114090-2）；大量輸液加重肺水腫（107020-6）
神經肌肉阻斷劑	中重度早期約48小時（113090-3、115090-2）；鎮靜不屬通氣救援策略（111100-3）
吸入一氧化氮	暫時改善氧合、不影響全身血管阻力、不降低死亡率（103090-1、110100-1、115090-32），可作ECMO前救援（114090-1）
類固醇	早期大量未改善死亡率（106100-2）；14天後開始增加死亡（115090-39）；依出題年代纖維增生期使用（105100-6）；依出題年代對存活尚無定論（110100-1）
β2致效劑、表面張力素、營養製劑	未改善存活（113090-4、108100-27、115090-3、104090-9）；目前沒有藥物證實能降低死亡率（107020-1）
升壓與強心	休克首選norepinephrine（105020-29）；低心輸出量用dobutamine（104090-8）
ECMO	最佳化傳統處置後仍頑固才考慮（110100-80），單純呼吸衰竭用VV（114090-4）

SSC不建議敗血症ARDS使用高頻振盪呼吸器（107020-28）；反比通氣、APRV、HFOV屬救援策略（106100-6）。
存活者長期認知障礙與benzodiazepine及深度鎮靜有關（115090-4、114090-2）。

呼吸治療師國考 · 重症呼吸治療學