中風分類與流行病學：缺血性(腦梗塞，台灣最常見約70-80%)＞腦內出血＞蜘蛛膜下出血。缺血性 TOAST 分型：大血管粥狀硬化、心因性栓塞、小血管腔隙、其他(剝離/血管炎/高凝)、不明原因。高血壓是動脈粥狀硬化、腔隙、心源(房顫)的共同危險因子；血管炎與高血壓最不相關。

缺血連鎖反應：能量幫浦衰竭→去極化→麩胺酸興奮毒性釋放→鈣內流活化酵素＋自由基→細胞死亡(壞死/凋亡)＋發炎。缺血時細胞內鈣升高。

定位(血管/區域)：ACA＝對側下肢為主＋淡漠漏意；MCA＝對側臉手為主＋失語(優勢)/忽略(非優勢)；PCA＝同向偏盲；腔隙(內囊/放射冠/橋腦/丘腦)＝純運動/純感覺/共濟失調性偏癱/構音-笨拙手(無皮質徵象)。腦幹交叉徵：外側延腦 Wallenberg(同側臉痛溫+對側半身痛溫+聲嘶吞嚥+同側 Horner/失調)；內側延腦 Dejerine(對側肢體無力+同側舌)；橋腦(外展/水平凝視麻痺)；基底動脈頂端(中腦/視丘/枕葉)；閉鎖症候群=橋腦腹側(基底動脈)。INO=內側縱束(MLF)，內收不能側=病灶側。

影像：超急性梗塞 DWI 最敏感(細胞毒性水腫，數分鐘陽性)；CT 早期常正常；FLAIR 對皮質/腦室旁敏感；SWI/GRE 對出血/微出血敏感(優於 CT)。spot sign=血腫活動性外滲(易擴大、預後差)；dense artery sign=大血管栓塞早期徵。

急性處置：靜脈 tPA(0.9 mg/kg，最大90 mg；10% bolus＋90%於60分鐘輸注)用於≤4.5小時、CT無出血、血壓<185/110、無禁忌；醒來中風時間不明不宜直接溶栓。機械取栓用於大血管阻塞(LVO)，灌流影像篩選可延至24小時。缺血中風採允許性高血壓(不溶栓門檻>220/120)。惡性 MCA 梗塞(腦水腫第3-5天高峰)→減壓性顱骨切除可增存活。降腦壓：抬高床頭、mannitol/高張鹽水、過度換氣；類固醇對中風腦水腫無效。

出血性中風：高血壓性 ICH 好發深部(殼核最常見>視丘>橋腦>小腦)；腦葉(lobar)出血、老年、多發皮質微出血(SWI)→大腦類澱粉血管病(CAA)。SAH=突發霹靂性頭痛＋頸僵，最常因囊狀動脈瘤破裂；首要平掃 CT(陰性高度懷疑再 LP)；併發症再出血(早，最初24小時)＞血管痙攣(第3-14天，nimodipine 預防)＞水腦＞低血鈉。CVST=頭痛(最常見)＋癲癇＋局灶缺損，好發上矢狀竇/橫竇，病因高凝(避孕藥/懷孕/腫瘤/感染)，MRV 診斷，治療抗凝(即使合併出血)。

二次預防：非心因性用抗血小板(aspirin 首選；輕症/高危TIA 短期雙抗21-90天)；房顫用抗凝(相對降幅最大)；機械瓣 warfarin；感染性心內膜炎不抗凝。症狀性顱內狹窄首選抗血小板＋危險因子控制(非抗凝，WASID)。頸動脈狹窄症狀性70%可內膜剝除/支架。amaurosis fugax=同側內頸動脈狹窄警訊。CADASIL(NOTCH3)=年輕中風＋偏頭痛＋家族失智＋白質病變。

深入補充：缺血性中風(血栓/栓塞,心房顫動心源性)vs出血性(高血壓基底核/視丘、澱粉樣腦葉、動脈瘤蛛網膜下腔雷擊頭痛)。定位:大腦中動脈(對側臉手為主偏癱/偏盲/優勢半球失語/非優勢忽略)、前動脈(對側下肢)、後動脈(偏盲)、腔隙(純運動/純感覺)、椎基底(眩暈/複視/交叉性/意識)。時間窗:靜脈溶栓rtPA<4.5小時、機械取栓大血管<24小時(先影像排除出血)。次級預防:抗血小板/心房顫動抗凝/降壓降脂/頸動脈。TIA快速評估。BE-FAST辨識。

醫師國考 醫學(四) · 神經科題庫

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